Vaikka NASA: n operaation ohjaus “suoritti ihastuttavasti” avaruuskadun vesivuotokriisin aikana heinäkuussa, tapahtumasta annettiin raportti, jonka mukaan lennonjohtajat eivät lähettäneet astronautti Luca Parmitanoa takaisin ilmakehään vasta sen jälkeen, kun hän oli soittanut kolme puhelua sanomalla, että vesi ei näyttänyt olevan juomalaukusta.
Tämä tapahtuu useista syistä, väärinkäytösraportissa todetaan, kuten riittämätön koulutus, miehistön jäsenet ja maan väärinkäsitys tilanteen vakavuudesta ja (väärin) käsitys siitä, että mahdolliset vesivuodot johtuvat juomalaukun ongelmasta.
Toinen suuri ongelma oli ”poikkeaman normalisointi”, samanlainen kieli kuin mitä Challengerin ja Columbian tapahtumia kuvaavissa raporteissa käytettiin. Tässä tapauksessa kypärässä odotettiin pieniä määriä vettä, ja myös valvojat ymmärsivät hiilidioksidihälytyksen syyn (melko säännöllinen esiintyminen avaruuskävelyjen aikana).
Mietinnössä ei vedä reikiä, kun se kuvaa, kuinka huonot asiat olivat: "Tämän veden läsnäolo loi henkeä uhkaavan tilan."
Puhuttaessa mietinnöstä on myös tärkeää huomata, mitä tutkijat tekiväteilöytö. Ei ollut näyttöä siitä, että urakoitsijat olisivat pelänneet tuoda esiin ongelmia (kuten mitä tapahtui vuoden 1986 Challenger-räjähdyksen aikana), puheenjohtaja Chris Hanson kertoi eilen toimittajille. Vaikka puvut ovat 35 vuotta vanhoja, ikääntymisongelmia ei havaittu.
Toinen pari varoitusta: raportti on alustava (vuodon tarkkaa syytä tutkitaan), se on pitkä (222 sivua) ja suuri osa teknisistä tiedoista ei ole yleisön saatavilla vientivalvonnan rajoitusten vuoksi. Kaikki uutiset vain naarmuttavat tapahtuneen pintaa ja suositukset sen korjaamiseksi.
Tässä on kuitenkin muutamia keskeisiä kohtia, jotka löysimme mietinnöstä.
Parmitano varoitti ohjaimia useita kertoja. Teksti osoittaa Parmitanon kolme erillistä puhelua sanomalla, että se ei ollut juomapussi syystä: (1) "Tunnen paljon vettä pääni takana, mutta en usko, että se on laukkustani." (2) "Vuoto ei ole vesipussista, ja se kasvaa." (3) "Luulen, että se ei ehkä ole vesipussi." (Aikavälillä 1–2 hän lähetti myös toisen puhelun, jossa hän sanoi "ainoan arvauksensa" oliko juomapussi, mutta raportissa lisätään, että Parmitano on ehkä pehmentänyt asennettaan puhuttuaan valvojille). Väärinkäsitys vakavuudesta, koulutuksen puute, ohjaimien "kognitiivinen ylikuormitus" ja viestintävaikeudet avaruus maahan-avaruuteen ovat kaikki mainittu tekijöinä.
Juomalaukut eivät todellakaan vuota niin paljon kuin ihmiset luulevat tekevänsä. Väärinkäytösten tutkintalautakunta toteaa yksiselitteisesti, että "käsitys siitä, että juomalaukut vuotavat, etenkin usein esiintyvänä, on väärä." Raportissa todetaan, ettei koskaan ole ollut tapauksia, joissa laukku vuotaa huomattavasti avaruuskävelyn aikana. Kriisin päätyttyä ja tutkijoiden nauttivan ajan ylellisyydestä, he todella tunnistivat seitsemän erillistä mahdollista vesilähdettä: (1) pussi; (2) jätteiden keräysvaate; (3) jäähdytysvesi puku sublimaattorin lämmön hylkäävästä komponentista; (4) nestejäähdytysilmanvaihtolaitteen liitin tai itse letku; (5) siirtää linjat kovan ylävartalon läpi; (6) veden varastointitankkerit paineistettujen rakojen läpi; (7) vedenerotinpiiri (josta ongelma lopulta löytyi).
Oli vaarallinen päätös lähettää Parmitano yksin takaisin.Kaksikymmentäkolme minuuttia sen jälkeen, kun Parmitano oli varoittanut kypäränsä vedestä, NASA lopetti avaruuspolun ja menettelyn mukaisesti saattoi astronautin pään ilmakehän päälle, kun miehistön jäsen Chris Cassidy suoritti puhdistustehtäviä ennen kuin teki saman. ("Lopettaa" on erityinen merkitys toisin kuin "keskeyttää", mikä tarkoittaa, että molemmat miehistön jäsenet lähtevät heti.) Siihen mennessä vesi oli Parmitanon silmissä ja asema oli siirtynyt maan varjoon pakottaen hänet tuntemaan hänen matkalla takaisin ilmaloukkuun pitkin kiinnityskohtaa. (Tämä oli vain hänen toinen avaruuskävely myös asemalla.) Vesi vaikutti myös hänen viestintälaitteisiinsa, koska hän soitti useita sokeita, joita ei kuultu. Tuolloin Cassidy ja maanpäälliköt eivät tienneet kuinka vakava tilanne oli. "Ylimääräinen riskialtistus, jonka joukkue olisi voinut harkita, oli veden imu, matkustajalaitteiden vikaantuminen ja heikentynyt näkyvyys", raportti sanoi.
Tieteen painottaminen asemalle voi estää huoltotehtäviä. NASA ja muut avaruusasemien kumppanit osoittavat innokkaasti, kuinka suuri asema on tiedelle, mutta miehistön aika on jaettu tämän ja huoltotöiden välillä. "Tämän tiedon ansiosta ryhmän jäsenet kokivat, että kiertoradalla pyytäminen mille tahansa muulle kuin tieteelle liittyvälle todennäköisesti evättiin, ja siksi he pyrkivät olettamaan, että heidän seuraavaan toimintatapaansa ei voitu sisällyttää kiertoradalla olevaa aikaa", raportti toteaa. Antaa tarkka esimerkki siitä, miten tämä vaikutti Parmitanon pukuun: Kun vettä löydettiin pukusta edellisen avaruuskävelyn aikana, miehistö ja maa päättivät pääosin, että se johtui juomalaukusta eikä koettu edelleen, osittain siksi, että käsitys tutkimus vie kohtuuttoman paljon aikaa vähän palautumiseen (koska he uskoivat tietävänsä syyn). Asiaan liittyvässä huomautuksessa oli myös huolta siitä, että tämän tapahtuman (joka tapahtui 9. heinäkuuta) tutkiminen viivästyy 16. heinäkuuta tapahtuvaa avaruuskäytävää. (Jälleen kerran, tämä kuulostaa vähän Challengerilta, jossa aikapaine mainitaan syynä käynnistykseen jäisistä olosuhteista huolimatta.)
Kosketuspuvun veden fysiikan ymmärtämiseksi on tehtävä enemmän.Muutama esimerkki: Tuulettimen uskottiin epäonnistuneen, jos vettä pääsee erotusyksikön läpi, jota ei tapahtunut. Uskottiin myös, että kypärässä oleva vesi tarttuisi kypärään eikä miehistön jäsenen kasvoihin. Paitsi, että miehistön ja maan koulutus ei ollut riittävää etsimään vesisyitä lennossa. "Jos tämä olisi tehty, miehistö ja maajoukkue eivät ehkä ole luonnehtineet kypärässä olevaa vettä vain juomapussiin", raportti totesi.
Kypärän vesi normalisoitiin.Jos olet lukenut Chris HadfieldinAstronautin opas elämään maan päällä, siellä on tili siitä, kuinka Hadfield (joka oli myös nuorempi avaruuskävijä vuonna 2001) tuli tilapäisesti sokeaksi kypärän huurtumisenestoaineen joutuessa hänen silmiin. Tämä on tapahtunut myös muilla avaruuskävelyillä, mikä tarkoitti, että maajoukkue oli tottunut pieneen määrään vettä kypärään - vaikka tämä ei ollutkaan normaali tila. Toinen näkökohta: hiilidioksidin hälytys meni Parmitanon pukuun sen jälkeen, kun se tuli kylläiseksi vedellä. Tämä tapahtui kuusi minuuttia ennen kuin hän tunsi kosteuden. Tiimi katsoi tämän "kosteuden nimelliseksi kerääntymiseksi ilma-aukkoon", joka voi tapahtua avaruuskävelyn lopussa. Jos se tapahtui alle tunnissa, se ei kuitenkaan käynnistänyt vianmääritysprosessia.
Vaikka raportissa on monia ja monia syitä (näkökohdilla teknisestä menettelyyn koulutukseen), jäsenet yksilöivät tapahtumassa kolme pääasiallista syytä: (1) epäorgaaniset materiaalit vedenerottimen rummun reikiin vielä tuntemattomista syistä (2) ymmärryksen puute, joka tarkoitti joukkueen reagointia, kesti tavallista kauemmin (3) 9. heinäkuuta 2013 tehdyn avaruuskävelyn aikana löydetty veden virheellinen diagnoosi.
On 49 erillistä suositusta, jotka vaihtelevat tason 1 painopisteestä tasolle 3, jotka ovat edelleen tärkeitä, mutta vähemmän kiireellisiä. NASA on luvannut tyhjentää kaikki tason 1 ja tason 2 kohteet ennen normaalien avaruuskävelyjen suorittamista, vaikka poikkeuksellisetkin ovat edelleen mahdollisia. He odottavat, että tämä saadaan päätökseen kesäkuuhun mennessä, mutta sanovat, että tutkimuksen tekeminen vie niin kauan kuin tarvitaan. Tällä hetkellä asemalla ei ole painottavia avaruuskävelytehtäviä.
Pitkällä aikavälillä raportissa todettiin, että avaruuspiireissä havaittavan vian pitäisi olla enemmän varmuuskopioita, koska NASA luottaa näihin laitteisiin suorittamaan välttämätöntä aseman kunnossapitoa vuoteen 2028 saakka. Lisäksi tutkijoiden mukaan kuusi kuutta - näiden pukujen sertifiointi kiertoradalla on todennäköisesti riittämätöntä, ja vaatii sen tarkistamista. Joten vaikka ikääntymistä ei tunnistettu ongelmaksi, avaruusasemien ylläpito ja varmuuskopiointi voisivat olla NASA-ajattelun keskeisiä piirteitä tulevina kuukausina ja vuosina.
